姓            名：           性别： 男     女                出生年月： 年 月

联  系  地  址： 省 市（县） 户籍所在地：

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首选联系方式： 电话       邮件       QQ&MSN                     联系时间： 全天皆可      上午      下午      晚上

就  读  学  校：      专业：    毕业时间： 年 月

目  前  学  历： 大一在读     大二在读     大三在读     大四在读     毕业     工作     其他

日语能力考： 1级     2级     3级     4级     5级     未考
      J.TEST： A        B       C        D        E        F     未考
        其 他：

希望选择课程（可多选）： 基础课程     入门课程     日本课程
希望赴日时间（可多选）： 今年1月 今年4月 今年7月 今年10月 明年1月 明年4月 明年7月 明年10月 其他
希望就读的学校类型：      国公立        私立        都可以